Laparoskopik Cerrahi

[Siyabend]

Laparoskopik Cerrahi

Mouret ve Dubois tarafından 1987’de Fransa’da gerçekleştirilen ilk laparoskopik safra kesesi ameliyatı sonrası, genel cerrahlar tarafından çok benimsenen bu ameliyat tekniği modern teknolojinin yardımı ile yaygın olarak kullanılmaya ve diğer cerrahi girişimlerde de uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde de 1990 yılından itibaren laparoskopik cerrahi genel cerrahi pratiği içine yoğun bir şekilde girmiştir.
Laparoskopik cerrahi ile ameliyat kesisi boyutunun küçüldüğü, ameliyat sonrası ağrının azaldığı, hastanede kalma süresinin kısaldığı ve hızla iyileşmenin sağlandığı hastalar tarafından da öğrenilip tercih edilmesi, teknolojik ilerleme ve tıp endüstrisinin bu konu üzerine ağırlık vermesi, cerrahları laparoskopik cerrahide yeni arayışlara ve klasik ameliyat yöntemlerini sorgulamaya itmiştir. Hasta, cerrah ve teknolojik gelişmelerin oluşturduğu üçgen bu geçen 20 yıl içerisinde, klasik yöntemle yapılan bir çok ameliyatın laparoskopik yöntemle yapılmasına temel oluşturmuştur. Bugün, laparoskopik cerrahi yöntem, safra kesesi ve reflü cerrahisi için altın standart iken, apandisit, böbreküstü bezi, dalak, fıtıklar, kalın bağırsak cerrahisi, şişmanlık ameliyatlarında artan sıklıkla uygulanmaktadır.
Laparoskopik aletlerin kullanılabilmesi için ilk başlangıçta 10 mm ve 5 mm’lik olan trokar (vücuda giren ve içinden laparoskopik aletlerin geçtiği borular) çapları yeğlenirken, günümüzde önce 5 mm, sonra da 1.7 mm’ye dek bu çaplar düşmüştür. Tüm bu gelişmelere rağmen birçok cerrah halen 5 ve 10 mm’lik trokarlar ile çalışmayı yeğlemektedir. Bunda 10 mm’lik teleskoplar ile çok kaliteli görüntü alınabilmesi etkin olmaktadır. Laparoskopik cihazlarda tıbbın her alanında olduğu gibi her geçen gün baş döndürücü değişiklikler yaşanmaktadır. Günümüzde Genel Cerrahi gibi, Jinekoloji, Göğüs Cerrahisi, Üroloji, Pediatrik Cerrahi ve diğer cerrahi branşlarda endoskopik veya minimal invaziv cerrahi giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. En sık olarak uygulanan Laparoskopik girişimlerden olan safra kesesi ve apandisit ameliyatlarında değişik trokar giriş yerleri kullanılabilmektedir. Ayrıca cerrahlar, bu minimal invaziv yöntemi diğer disiplinlerdeki hekimler (gastroenterolog, radyolog, onkolog vs.) ile ortak algoritmalar oluşturarak, bazı hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı ve evrelendirmesi içinde kullanmaktadır. Bu uygulamalar genel anlamda tanısal laparoskopi başlığı altında ileride belirtilecektir.

Karaciğer, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları
Laparoskopik safra kesesi ameliyatı safra kesesinin çıkartılması için ilk tercih edilen ameliyat tekniği olmuştur. Burada bazı hastaların sorduğu gibi, safra kesesinin içindeki taş değil, safra kesesi organının tamamı alınmaktadır. Bir çok geniş vaka serisi analizlerinde laparaskopik cerrahi yöntemin açık yönteme göre belirgin üstünlükleri gösterilmiştir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı safra yollarının yaralanmasının açık safra kesesi ameliyatlarına oranla 2-3 kat daha fazla olmasıdır. Bu alanda, deneyimlerin artması ve teknolojik gelişmeler sayesinde, son serilerde bu komplikasyon oranını % 0,1- 0,2 düzeylerine indirmiştir. İlk yıllarda laparoskopik safra kesesi ameliyatı için mutlak kontrendikasyon kabul edilen akut safra kesesi iltihabı gibi bazı klinik durumlar bugün güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahi için mutlaka genel anestezi uygulanması gerektirmektedir.
Ameliyat öncesi koledoko-lityazis’i radyolojik olarak kanıtlanmış veya biokimyasal veriler nedeniyle şüphe edilen olgularda, laparoskopik cerrahi ile kombine edilmiş ERCP uygulaması (safra yollarında mevcut taşların bir endoskopi aleti yardımı ile alınması) sayesinde, açık cerrahi gerekliğini en aza indirgemiştir.
Karaciğerin paraziter ve nonparaziter kistlerinde ise laparoskopik cerrahi güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Karaciğer kist hidatiğinin laparoskopik cerrahi tedavisinin dünyadaki ilk öncülerinin ülkemizde olması, bu yeni cerrahi yöntemin ülkemiz cerrahları tarafından da hızla benimsendiğini ve uygulandığının en iyi göstergesi olduğu düşüncesindeyim.

Akut Apandisit
Apandisit en sık yapılan genel cerrahi ameliyatı olmasına rağmen laparoskopik apandisit ameliyatı laparoskopik safra kesesi ameliyatı kadar yaygın kullanılmamaktadır. Özellikle kadın hastalarda üreme organlarına ait bazı sorunların ayırt edilmesi açısından laparoskopi büyük bir üstünlük sağlamaktadır.

Gastro-özafageal reflü cerrahisi
Gastro-özofageal reflü hastalığı, endoskopik incelemelerin artması ve diğer tanısal yöntemlerin gelişmesi ile tanısı daha sıklıkla konmaya başlandı. İlaç tedavisinin uzun süreli olması ve hastanın devamlı ilaç kullanır şekilde kontrol altında tutulması, bunun yanında cerrahi tedavinin laparoskopik yöntemler ile başarılı bir şekilde yapılması çoğu hastanın ve hekimin seçimini cerrahi tedavi yönünde kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bugün, safra kesesi ameliyatı gibi reflü hastalığında da laparoskopik cerrahi altın standart haline gelmiştir. Kısa dönemde % 90-97’lik başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Açık cerrahiye göre anatomik yapılar daha iyi görüntülenir. Ameliyat süresi de açık cerrahi ile aynıdır.

Kasık fıtığına laparoskopik cerrahi yaklaşım
Laparoskopik kasık fıtığı cerrahisi, 1990’da Schultz ve ark.’ları tarafında tarif edilen fıtık kesesi içine polypropylene adlı bir yama tıkayarak başlamıştır. Fakat bu yöntemde nüks oranlarının yüksek olması nedeniyle modifikasyona giderek tıkaçın üzerinede yama uygulaması yapmışladır. Yine aynı yıllarda Fitzgibbons ‘Intra Peritoneal On-lay Mesh’ (IPOM) tekniğini tarif etmiştir. Bu teknik son dönemlerde fazla rağbet görmemektedir. Günümüzde fıtık cerrahisinde iki laparoskopik fıtık onarım tekniği kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi, ‘transabdominal (karın içi) preperitoneal’ (TAPP) yaklaşım, diğeri ise balonlu trokarların kullanılmaya başlanılması ile beraber geliştirilen ‘total ekstraperitoneal’ (TEP – karın dışı) yaklaşımdır. Bu son uygulamada, periton içine girilmediğinden ve açık cerrahi prensiplere daha yakın olması nedenleriyle dolayı daha fazla tercih edilmektedir. Her iki yöntemde cerrahi ekibin kasık anatomisine hakim olmasını ve deneyim kazanması gerektirmektedir. Teknik genel anestezi altında yapılmaktadır.

Laparoskopik yemek borusu cerrahisi
Yemek borusunun habis ve selim hastalıklarında ameliyat endikasyonu konulmuş ise bu ameliyatlar laparoskopik olarak da yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemin en sık kullanıldığı patoloji ise akalazya hastalığı nedeniyle yapılan Heller özofago-kardiomyotomisidir. Yine doğumsal diafragma fıtıklarının erişkin ve çocukluk çağında teşhis edilenleri laparoskopik yöntemle tamir edilebilir.

Laparoskopik mide cerrahisi
Ameliyat endikasyonu konulan hastalarda mide ameliyatları laparoskopik yöntem ile yapılabilir.Yine ülser delinmelerinde acil olarak laparoskopik olarak ülserin dikilmesi uygulanmaktadır. Erken dönemde mide kanserlerinde ise son yıllarda laparoskopi ve gastroskopi yardımı ile endoskopik mukozal rezeksiyonlar yapılmaktadır.

Laparoskopik ince ve kalın bağırsak rezeksiyonları:
Crohn hastalığı, divertikül, kangren, tıkayıcı lezyonlar, darlık ve tümorlerde laparoskopik yöntemle ince bağırsak ameliyatı yapılabilir. Kalın bağırsaklara ve rektuma ait tümörlerde ve rektal prolapsus (rektumun sarkması) gibi selim hastalıklarda da, laparoskopik cerrahi yöntem ile ameliyatlar ileri merkezlerde uygulanmaktadır.

Laparoskopik dalak ameliyatları
Laparoskopik yöntemle dalağın alınması ameliyatı daha ziyade elektif olarak yapılmaktadır. Burada açık yöntemde uygulanan cerrahi teknik aynı sıra ile uygulanır. Dalağın damarları bağlandıktan sonra bağları kesilerek karın içinde büyük bir steril naylon torba içine konularak dışarıya alınır. Açık yöntemden farklı olarak, dalağın boyutu bazen laparoskopik cerrahi yöntemde problem yaratabilir.

Laparoskopik Pankreas Rezeksiyonu
Pankreas başında yerleşik tümörlerde laparoskopik Whipple ameliyatı 1992’de ilk olarak Gagner tarafından yapıldı. Laparoskopik pankreas girişimlerinin daha sıklıkla yapılanı distal yerleşimli tümörler (kistadenom, kistler vs) veya adenomlar içindir. Pankreas ameliyatlarında cerrahi pratiğinde çok fazla yer bulamamıştır, belki bu alandaki yeni gelişmeler laparoskopik pankreas cerrahisinin daha sıklıkla yapılmasına izin verecektir.

Tanısal Laparoskopi

Yukarıda anlatılan yöntemler tedavi edici laparoskopik teknikler idi. Bugün ayrıca tanı koymak içinde laparoskopik cerrahiden sıklıkla faydalanılmaktadır. Genel cerrahi alanında acil tanı konulmasının gerekliğinin olduğu akut karın hastalarında, kesici ve delici karın yaralanmalarında tanısal laparoskopi sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kadın hastalarda, sağ alt karın ağrılarında akut apandisit ve jinekolojik patolojilerin ayrılmasında kullanılması gereksiz laparotomi oranlarını azalmıştır. Karın bölgesindeki organların tümorlerinde hem evreleme, hem de hastalığın yaygınlığını tespit etmek amacı ile kullanılır. Yukarıda belirtilen laparoskopik teknikle yapılan ameliyatlara ek olarak göğüs cerrahları, çocuk cerrahları, jinekologlar ve ürologlar kendi alanlarını ilgilendiren ameliyatları da bu tekniğe uygun yapmaktadırlar.

[flv]http://www.juzztv.com/flv/3184.flv[/flv]