Parasentez

[Siyabend]

Serbest periton sıvısı olan hastalarda abdominal parasentez oldukça faydalı bilgiler sağlar. Kunt travmalardan farklı olarak ponksiyon akut karında periton lavajındaki kadar bilgi sağlayabilmektedir. En değerli bulgu serbest kan veya bulanır, enfekte assittir.Kan, safra ve barsak içeriğinin aspiras-yonu acil laparotomi için kesin endikas-yondur. Diğer yandan spontan bakteryel peritonit, tüberküloz peritoniti veya şiloz assit gibi cerrahi girişim gerektiren durumlarda enfekte assid aspirasyonu tanıya yardımcı olabilmektedir.Kuldosentez ise şüpheli korpus luteum kisti rüptürlerinde çok faydalıdır.Ayırıcı Tanı

Hastanın yaşı ve cinsiyeti ayrıca tanıda bize oldukça yardımcı olmaktadır. Mezenter lenfadenit gençlerde akut apandisitle karışmaktadır; doğurganlık dönemindeki kadınlarda jinekolojik bozukluklar alt karın ağrısının değerlendirilmesini güçleştirmektedir; malign ve vasküler hastalıklar ise yaşlılarda sık görülmektedir. Akut karma neden olan durumlar genellikle o yöredeki halkta görülen hastalık modellerini yansıtmaktadır, bu yüzden hekim çevresindeki hastalıklardan haberdar olduğu sürece konulan teşhisler daha doğru olacaktır. Spesifik akut cerrahi durumların ayırıcı tanısı kitabın ilgili bölümlerinde ayrıca incelenmiştir. Erken gelen vakalarda klinik tablo genellikle tam olarak ortaya çıkmadığı için akut karınla ilgili aşağıdaki hususlar mutlaka akılda tutulmalıdır:

(1) Akut karın ağrısı 6 saaatten fazla süren hastalar yatırılıp müşahade altına alınmalıdır. İyice lokalize olmuş ağrı ve hassasiyet genellikle cerrahi bir olayı gösterir. Cerrahi hastalıklara bağlı (ör. diffüz peritonit) jenera-lize karın ağrısı olan hastalarda olaya sıklıkla sitemik toksisite de eşlik eder, fakat ne olduğu belli olmayan dahili durumlarda ise bu durum gözlenemez.

(2) İlk başta yanlışlıkla dahili bir durum olarak değerlendirilen vakalarda sonradan en sık akut apandisit ve barsak tıkanıklığı tanısı konmaktadır. Eğer sepsis veya iltihabi bir durumdan şüphelenilirse akla ilkönce akut apandisit gelmelidir. Akut apandisit, ileus veya intestinal obstrüksiyona neden olan değişik peritoneal bulguların en sık rastlanan sebebidir. Gaz pasajının durması veya radyografide sağ alt kadranda ileus bulgularının varlığı retro-çekal veya retroileal apandisit ihtimalini artırmaktadır.

Hafif bir karın ağrısı, kusma ve ishal ile birlikte olan pelvik apandisit bu haliyle genellikle gastroenteriti taklit etmektedir. Bu hastalarda karındaki ilk belirtiler hafif olmakla birlikte rektal ve pelvik muayeneler de normal çıkabilmektedir, bu yüzden ancak tekrar tekrar yapılan pelvik muayeneler ile erken tanı konabil-mektedir. Düşük akyuvar sayısı veya lenfosi-tozis gastroenterit lehinedir.

Apandisitin atipik şekillerine gebelik süresince rastlanılabilmektedir. Bu tip vakalarda tanının geç konmasına bağlı oluşan komplikasyonlar annenin hastalanması veya bebeğin ölümüne neden olurlar. Gebelikte apendektomi genellikle çok iyi tolere edilebilmektedir.

(3) Salpenjit, dismenore, över lezyonları ve üriner sistem enfeksiyonları genç kadın-

larda akut karının değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. İyi bir menstruasyon anamnezi, tam bir pelvik muayene ve idrar tahlili ile bir çok tanı hatası önlenebilmektedir. Ayrıca uygun vakalarda ultrasonografi ve gebelik testleri de tanıya yardımcı olmaktadır. Apan-disitli hastalarla kıyaslandığında akut salpen-jiti olan hastaların daha uzun süreli bir ağrı anamnezi verdikleri, ağrının adetlerle ilişkili olduğu, daha yüksek ateşli ve belirgin şekilde lökositozlu oldukları gözlenmektedir.

(4) Barsak tıkanıklığının özellikle erken dönemde görülen olağan dışı tipleri veya atipik belirtileri kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. Richter fıtığı, proximal veya kapalı-lup incebarsak tıkanıklğı, erken dönemdeki çekum volvulusunda bulantı, abdominal dis-tansiyon veya radyografide hava sıvı seviyesinin varlığı ihmal edilebilmektedir.

Daha önceden operasyon geçirmiş yaşlı bir kadında ki barsak tıkanıklığında inkansere femoral herni veya daha az olarak da obtura-tor fıtığı veya safra taşı ileusu düşünülmelidir. Fıtık bölgesinde ağrı olmasa veya palpe edilen kitle hassas olmasa bile inguinofemoral bölge dikkatlice muayene edilip rektal ve pelvik muayaneler tekrarlanmalı ve obturator testi yapılmalıdır. Gelip geçici hafif bir üst karın ağrısını takiben birkaç gün sonra görülen barsak tıkanıklığı safra taşı ileusu için tipiktir. Direk karın grafisinde radyoopak taş ve safra yolları boyunca hava aranmalıdır.

(5) Şiddetli diffüz karın ağrısı olup, direk karın grafisinde bir anormallik olmayan ve bu ağrıyla ilişkili periton bulguları olmayan yaşlı ve kardiak sorunu olan hastalarda barsak iskemisi akla gelmelidir. Bu kişilerin arteryel kan pH’sı ölçülüp erkenden viseral anjiografi çekilmelidir. Hastalarda eksploratris laparoto-miyi düşünmeden önce akut karına neden olabilecek dahili durumlar ekarte edilmelidir

Myokard: enfarktüsü, akut akciğer hastalıkları (pnömontorax, bazal pnömoni, plörezi, ampiyem, enfarktüs) ve akut hepatitte yukarı karın ağrısına rastlanabilmektedir. Jeneralize veya geçici karın ağrıları akut eklem romatizması, poliarteritis nodoza ve diğer diffüz vaskülitler ile akut intermitant porfiria ve akut plöredinilerde görülebilmektedir.

Rektus spazmı ve hiperestezi ile birlikte görülen şiddetli yan ağrısı torasik veya spinal sinir basısının eşlik ettiği osteoartritte görülmektedir. Aynı şekilde akut bursitve kalça eklemini tutan hastalıklarda da alt kadranlara yayılan ağrı görülebilmektedir. Böğürdeki bir derma-tom boyunca duyulan keskin, yakıcı veya batıcı ağrılar herpes zosterin habercisidir.(6) Dahili hastalıklar anamnez ve fizik muayenenin iyi bir şekilde değerlendirilmesi sonucunda cerrahi hastalıklardan kolayca ayrılabilmektedir. Aile anamnezi genellikle bize ilk ipucunu verebilmektedir. Alınan anamnez bazı yönlerden atipik olsa bile dikkatli bir inceleme ile bizi sonuca ulaştırabilecek olan abartılmış veya mutat olmayan semptomlar birlikte görülen extraabdominal şikâyetler gibi ayrıntılar ortaya çıkacaktır. Genellikle ağrının şiddetine rağmen istemsiz defansla birlikte lokalize hassasiyet nadiren görülmektedir. Ayrıca ateş ve birlikte görülen sistemik belirtiler ağrının derecesi ile orantısız olabilmektedir. Bu tip hastalarda son olarak labora-tuvar testleri ve radyolojik muayeneler tanımızı doğrular ve böylece hasta gereksiz bir cerrahi girşimden kurtulmuş olur.

(7) Halihazırda hastanede herhangi bir hastalık nedeniyle yatan hastalarda akut kole-sistit, akut apandisit ve ülser perforasyonu ^önünden dikkatli olmak gerekir. Bunlar özellikle yaygın istemsiz defans veya rijidite Artan vyea şiddetli lokalize hassasiyet Gergin kann veya progresif distansiyon Yüksek ateş veya hipotansiyonla birlikte hassas abdominal veya rektal kitle Şok veya asidozlabirlikte rektal kanama Aşağıdakilerlc birlikte şüpheli abdominal bulgular.

Septisemi (yüksek ateş, belirgin vmeya yüksek lökositoz, mental değişiklikler, diyabe-tik bir hastada artan glukoz intoleransı)). Kanama (nedeni açıklanamayan şok, veya asidoz, düşük hematokrit Şüpheli iskemi (Asidoz, ateş, takikardi) Giderek kötüleşme ve konservatif tedavi. Radyolojik bulgular

Pnömoperitoneum

Gross veya progresif barsak tıkanıklığı Kontrast maddenin serbest ekstravazasyonu Ateşle birlikte scan’da yer kaplayan lezyon Anjiyografidc mezenter okîüzyonu Endoskopi bulguları

Perfore veya kontrolsüz bir şekilde kanayan lezyon Parasentez bulguları

Kan, safra, pü, barsak içeriği veya idrar.

genelde atipik semptom verdikleri için geç tanı konur ve böylece çeşitli komplikasyon-lara neden olurlar.

(8) Salpenjit, mezenter lenfadenit, gastro-enterit, piyelonefrit ve akut viral hepatitlerde yanlışlıkla eksploratris laparotomi uygulanabilmektedir.

(9) Nonspesifik akut kann ağrıları sıklıkla tam bir tanı konamadan geçerler, ayrıca genellikle hafif, kısa süreli olup nadiren başka anlamlı bulgularla birlikte bulunurlar.

[flv]http://www.juzztv.com/flv/3173.flv[/flv]