Fundoplikasyon Ameliyatı

[Siyabend]

Bir çok başarısız denemeden sonra reflü hastalığına yönelik etkili cerrahi yöntemler 20. yüzyılın ikinci yarısında ortaya çıkmıştır. Farklı merkezlerden değişik cerrahi teknikler tanımlanmasına rağmen temelde hepsinde birbirine benzeyen ortak özellikler mevcuttur. Bunlardan biri olan ve cerrahlar tarafından en çok tercih edilen ?Nissen fundoplikasyonu? 1956 yılında Rudolph Nissen isimli cerrah tarafından popüler hale getirilmiştir. Bu teknikte, midenin üst bölümü yemek borusunun (özofagus) arkasından geçirildikten sonra çepeçevre özofagusun alt ucuna sarılmaktadır. Böylelikle yemek borusunun alt kısmını bir kravat gibi dıştan saran mide sayesinde bu alandaki basınç arttırılmakta ve reflünün önüne geçilmesi amaçlanmaktadır (Bakınız Resim). Bu noktada sıkça sorulan bir soru; mide veya özofagusta "kesme-parça çıkarma" gibi işlemlerin yapılıp yapılmadığıdır. Bu sorunun yanıtı "hayır" dır. Yani midede ve yemek borusunda herhangi bir kesme, parça çıkarma işlemi yapılmamaktadır.

Yüzyılın son çeyreğine gelindiğinde, bulunan ilaçlar sayesinde (proton pompa inhibitörleri, H2-reseptör blokerleri vb.) cerrahi tedavi uygulanan hasta sayısı oldukça azalmıştır. Bu azalma cerrahi tedavideki başarısızlıktan değil, bir çok hastanın ilaçla tedavi edilebilir hale gelmesi nedeniyle olmuştur.

1991 yılında Belçikalı cerrah Dallemagne?nın laparoskopik yöntemle yaptığı "Nissen fundoplikasyonu" sonrası cerrahi tedavi yeniden gündeme gelmiş ve sorgulanmıştır. Bu süreç ilerlerken Avrupa?da ve Amerika?da alınan başarı sonuçlar hem hastaları hem de bu hastalıkla uğraşan hekimleri yüreklendirmiş ve bunun sonucunda anti-reflü ameliyatların sayısı giderek artmıştır. Günümüzde sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 5000'in üzerinde laparoskopik anti-reflü ameliyatı yapılmaktadır.

Laparoskopik cerrahi, gelişen teknolojinin en çok kullanıldığı alanlardan birini temsil etmektedir. Bu girişim sırasında hastanın karın boşluğu CO2 gazı ile belli bir basınçta şişirilmekte ve göbek üzerinden 1 cm'lik bir kesi yapılarak özel bir kamera sistemi karın boşluğunu görüntülemektedir. Daha sonra her biri 0.5-1 cm olan üç yada dört kesi daha yapılarak diğer cerrahi aletleri kullanma imkanı yaratılmakta ve ameliyat gerçekleştirilmektedir. Elbette bu operasyon genel anestezi şartlarında gerçekleştirilmektedir.

Avantajları

Gerek laparoskopik (kapalı teknik), gerek tüm karnın açıldığı açık teknikle yapılan ameliyatlarda reflüye yönelik yapılan işlem birbirinin aynısıdır. Ancak ameliyat sonrası dönemde hastanın yaşam konforu açısından iki yöntem arasında oldukça büyük farklılıklar mevcuttur. Laparoskopik cerrahide hastanın ameliyata bağlı ağrısı açık tekniğe göre daha azdır. Burada ağrıyla ilgili vurgulamak istediğim, hem şiddetinin daha az hem de süresinin daha kısa olduğudur. Diğer taraftan hastaların normal yaşamlarına dönmeleri, başka bir deyişle günlük aktivitelerini eskisi gibi sürdürmeleri için gerekli zaman da laparoskopik cerrahide çok daha kısadır. Ayrıca ameliyat sonrası görülen yara yeri fıtığı ve enfeksiyonu laparoskopik cerrahide yok denecek kadar azdır.

Tüm hastalara laparoskopik anti-reflü cerrahisi uygulanabilir mi?

Daha önce üst karın bölgesine açık teknikle cerrahi girişim yapılmış hastaların laparoskopik yöntemle tedavi olmaları tamamen imkansız değildir. Ancak bu şanslarının bir miktar azaldığı da yadsınamaz bir gerçektir. Ayrıca bazı hastalarda kişiye özgü anatomik uygunsuzluklar yada mevcut yandaş hastalıklar laparoskopik cerrahi müdaleyi güçleştirebilmektedir.Bu durumlar kimi zaman laparoskopik yöntemle başlanan ameliyatta açık tekniğe dönüşü zorunlu kılmaktadır. Diğer taraftan bilinmesi gereken bir diğer gerçek de, şu an için ülkemiz koşullarında çoğu ithal malzemeyle yapılan laparoskopik cerrahinin maliyetinin daha yüksek olduğudur.

Cerrahi girişimin süresi nedir?

Ameliyatın süresi her zaman merak edilen bir konu olmuş ve hatta ameliyatın zorluk derecesi ile eşdeğer tutulmuştur. Burada söylenmesi gereken açık ve kapalı teknikle yapılan anti-reflü ameliyatlarının süresinin hemen hemen eşit olduğudur. Bu süre hastanın sahip olduğu özelliklere bağlı değişim gösterebileceği gibi, ortalama 45-90 dakika arasında değişmektedir.

Sonuçlar

Reflü yakınması olup da kendine ameliyat teklif edilmiş hastaların ve hatta onların hekimlerinin en çok ilgilendiği konuların başında ameliyatın sonucunun ne olacağı gelmektedir. Bu sorunun yanıtını her zaman kesin olarak vermek mümkün değildir. Zira cerrahi tedaviye tatminkar bir yanıtın alınmasında etkili olan faktörlerin tümü henüz tam anlamıyla anlaşılamamıştır. Genel olarak dünyada cerrahi tedavinin başarı şansı %90'ın üzerindedir. Diğer bir deyişle ameliyat olan her 100 hastadan 90'ı sonuçtan memnun kalırken, geriye kalan %10'luk grupta bazı sorunlar yaşanabilmektedir. Bu düşük orandaki grupta, az sayıda hastada reflü yakınmaları sürebilmekte, bir kısmında da reflü yakınması geçmesine rağmen yeni bazı yakınmalar ortaya çıkabilmektedir. Bu şikayetler genelde yutarken yemek borusunun alt ucunda takılma hissinin olması yada midede gaz birikimi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ameliyat sonrası erken dönemde normal olarak kabul edilebilen bu yakınmalar kalıcı olduğu zaman elbette hoşnutsuzluk yaratmaktadır. Ancak bu sorun da çözümsüz değildir. Kalıcı yutma güçlükleri deneyimli bir gastroenterologtarafından endoskopi esnasında geçişin balonla genişletilmesiyle çözüme kavuşabilmektedir.

Prof. Dr. Sinan ERSİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı

[flv]http://www.juzztv.com/3216.flv[/flv]