Anterior ve Posterior Vaginal Onarım

[Siyabend]

Vajen ön duvar prolapsuslarında hasta vajen ön duvarının dışarı doğru çıkmasından yakınır ve sıklıkla idrar kaçırma bazı olgularda ise miksiyon güçlüğü ve üriner retansiyon görülür. Semtomları vajende kitle, pelvise baskı, arkaya vuran ağrı ve cinsel ilişki ile ilgili problemlerdir. Stres üriner inkontinans sıklıkla vajen ön duvar prolapsusuna eşlik ederken, miksiyon yapamama daha çok ileri derecede prolapsuslarda görülür. Bazı hastalar idrarlarını yapmak için elleriyle prolapsuslarını düzeltmeleri gerekir. Bu olguların bir kısmında prolapsus düzeltilince uretradaki katlanmanın düzelmesine bağlı hasta idrar kaçırmaya başlayabilir. Üretradaki katlanma nedeniyle bu hastalarda mesane tam boşaltılamamakta, üriner retansiyon (bazı olgularda hidroureter) olmakta ve tekrarlayan yada persistan üriner enfeksiyon oluşmaktadır.

Hasta litotomi pozisyonunda Sims ekartörle posterior vajen duvarını arkaya doğru iterek muayene edilir. Önce istirahat pozisyonunda sonra öksürterek ve Valsalva yaptırarak vajenin prolabe olan kısımları görülür ve not edilir. Muayene bulguları hastanın şikayetiyle parelel değilse prolabe olan kısımların daha iyi tespiti için ayakta muayene edilmelidir. Prolapsusun klasifikasyon için POP-Q klasifikasyonu kullanılmalıdır. POP-Q klasifikasyonu litotomi pozisyonunda hastaya Valsalva yaptırarak vajen ön duvarı , serviks, posterior forniks ve arka duvarının yeri 6 nokta olarak belirlenmekte ve prolapsusu kantitatif olarak sınıflamaktadır. Ayrıca,, genital hiatus, perineal body ve vajen derinliğide ölçülmektedir. POP-Q paravajinal defekti klasifiye etmemektedir.

Endopelvik fasyanın arcus tendineusun bir ucundan diğer ucuna kadar ayrıldığı tam paravajinal defektlerde muayene bulgusu sistoüretroseldir. Parsiyel defektlerde ise sistosel saptanıp üretrosel saptanmayabilir. Basit bir tanı yöntemi olarak iki eğri over pensi kullanılabilir. Over pensleri ile vajen orta üçte bir bölümü lateral alanda yükseltildiğinde, sistosel düzelirse paravajinal defekt sözkonusudur. Aynı işlem, iki elin işaret parmağı over forseps yerine birbirini çaprazlar şekilde kullanarak da yapılabilir. Vajen lateral duvarını

Anterior vajinal duvar prolapsuslarına üriner inkontinans yada miksiyon zorluğu eşlik ediyorsa operasyon öncesi ürodinamik inceleme planlanmalıdır. Ürodinamik inceleme sırasında serviks yerine redükte edilmelidir. Bu amaçla ucunda spanç olan bir pens, peser yada parmaklar kullanılabilir. Redükte edildiğinde stres test pozitifse, hasta idrar kaçırıyorsa inkontinans cerrahisi ön duvar cerrahisine eklenmelidir. Vajen ön duvar prolapsusu olan olgularda profiklaktik inkontinans cerrahisi eklenmesi tartışmalı bir konudur. Bütün olgulara inkontinans cerrahisi yapılırsa olguların yarısına gereksiz cerrahi yapılmış olur. Tersi durumda, inontinans cerrahisi eklenmezse hastaların yarısı ön duvar düzeltildikten sonra idrar kaçıracaktır.

Anterior vajinal duvar prolapsusu vajen duvarı ve üzerindeki mesane tabanın vajene doğru sarkmasıdır (sistosel). International Continence Society sistosel yerine bu terimin kullnılmasını önermektedir. Bu terim yalnızca mesaneyi değil vajen anterior duvarını oluşturan diğer kompartımanların prolapsusunu da içermektedir.

Anterior vajinal duvar prolasuslarının etyolojisi diğer pelvik organ prolapsus etyolojilerinde olduğu gibi multifaktoryeldir ve her hastada etkileyen faktörler farklı olabilir. Vajen ve ilişkili pelvik organların desteğini pelvis kaslar ve bağ dokusu oluşturmaktadır. Vagenin proksimal bölümü levator plate’in üzerinde kalmaktadır ve uterosakral ve kardinal ligamentler tarafından stabilize edilmektedir. Orta vajen arkus tendineus fasya pelvis (White line) tarafından pelvis yan duvarına fikse edilmektedir. Bu destek dokuların (kas ve bağ dokusu) zayıflaması vajenin prolpasusuna neden olmaktadır.

Anterior vajinal duvar prolasusları 2 şekilde oluşmaktadır. Nasıl oluştuğunun anlaşılması tedavi planı için önemlidir.

• Santral defekte bağlı anterior vajinal duvar prolapsusu: Vajen ön duvarının basınç altında kalmasına bağlı olarak gevşemesi ve orta hattan vajene doğru sarkmasıdır. Bu tip prolapsusta vajinal rugalar azalmış yada kaybolmuştur (Şekil). Tedavide anatomi defekti düzeltmek için kolporafi anterior yapılmalıdır.

• Paravajinal defekte bağlı anterior vajinal duvar prolasusu: Vajen ön duvarı desteği olan puboservikal fasya pelvis yan duvarına yapıştığı arkus tendineuslaradan ayrılmakta ve vajen ön duvarı vajene doğru prolabe olmaktadır. Vajinal rugalarda silinme olmamaktadır. Bu tip prolapsusta tedavi abdominal yada vajinal yoldan paravajinal onarımdır. Vjinal yodan paravajinal onarımı White 1909 yılında tanımlamış fakat Richardson 1976 yılında abdominal yoldan onarımı tarif edinceye kadar yaygın kullanılmamıştır.


Bazı olgularda 2 tip defekt birlikte bulunmaktadır. Bu olgularda kolporafi anterioru paravajinal onarımla kombine ederek bütün defekt alanlarının düzeltilmesi gereklidir.

Kolporafi anteriorun güncel tedavisinde mesh kullanımı öne geçmiştir. Avantajı başarı oranlarının yüksek olması, aynı anda paravajianl ve santral defektin birlikte düzeltilmesidir. Dezavantajı maliyet ve meshle ilgili erozyon v.b durumlardır. Şekilde piyasaya yeni çıkan Prolift ve Perigee görülmektedir


Vajen tepesi prolapsusu (enterosel)tedavisi (Kuldoplasti):

Barsakların vajen tepesinden vajene doğru sarkması durumunda yapılan operasyondur. Karından yada vajinal yoldan yapılmaktadır. Bir çok yöntem vardır. Biz operasyonlarımızda McCall kuldoplastiyi tercih ediyoruz. Çünkü diğer operasyonlarda (Moschowitz, Halban) periton yaklaştırılırken, McCall’de bağ dokusu içeren sakrouterin ligamentler yaklaştırılmakta ve nüks olmamaktadır.


Vajen arka duvar prolapsusu (Rektosel) onarımı:

Hasta cinsel yönden aktif değilse levator kasların yaklaştırılması yeterlidir ki bu işlem vajeni daraltmakta ve ön duvar için de dolaylı destek oluşturmaktadır. Cinsel aktif hastalarda rektumla vajen arasındaki fasya defektleri onarılmalı ve perineeal cisim tekrar oluşturulmalıdır. Rektosel onarımında da mesh kullanımı giderek artmaktadır.


Kolpokleizis operasyonları:

Vajenin tamamen kapatılmasıdır. Yaşlı hastalarda tercih edilir. Ameliyat sonrası İdrar kaçırma riski vardır.

Sakrospinöz ligament fiksasyonu:

Bu operasyonda vajinal yoldan vajinal histerektomi sonrası yada vajen kubbesi prolapsuslarında vajen kubbesi sakrospinöz ligamente fikse edilmektedir. Kısa sürede yapılır ve komplikasyonu azdır. Bu nedenle yaşlı mdikal kapasitesi sınırlı hastalarda tercih edilmektedir. Başarı oranı % 70 cıvarındadır.


Abdominal sakrokolpopeksi:

Bu ameliyat karından yapılmaktadır. Uterus yoksa vajen kubbesi, uterus varsa serviks bir yapay kurdela şeklinde bant ile sakrum kemiğine asılmaktadır. Bu ameliyatla birlikte kuldoplasti, ön duvar desteği (Burch yada paravajinal onarım) ve arka duvar onarımı yapılmaktadır. Bu operasyon uzun sürmektedir ve komplikasyonu daha fazladır.


Başarı oranları % 90 cıvarındadır. Bu operasyonu genç hastalarımızda tercih ediyoruz.

Abdominal sakroservikopeksi:

Posterior IVS

İnfrakoksigeal sakropeksi (posterior intravajinal sling: Posterior IVS)
Bu yeni teknik Petros (31) tarafından 2001 yılında tanımlanan minimal invaziv bir yöntemdir. Tension-free slingler bölümünde anlatılan ve USI için kullanılan IVS ekipmanı kullanılarak yapılır. Apikal ve posterior vajinal duvar defektini aynı anda düzeltir. Polypropylene sling anüsün iki yanında 3 cm aşağı ve 3 cm lateralinden geçirilerek spina iskiadika önünde vajenden çıkarılır. Mesh taşıyıcı iğne aracılığı ile bilateral dışarı çıkarılır. Mesh vajen mukozası altında kafa ve uterosakral ligamentlere fikse edilir (Şekil).

Petros (31) ve Farnsworth (32) 168 posterior IVS olgusu yayınlamışlardır. Komplikasyon olarak Petros 2 rektal penetrasyon, Farnsworth % 5 olguda postoperatif üriner enfeksiyon bildirmiştir. İnfeksiyonun eşlik etmediği 6 mesh erozyonu (5’i Farnsworth) rapor edilmiştir. Farnsworth mesh olarak Nylon, Petros polypropylene kullanmıştır. Petros (31) 55 ay takipte % 5.2 kaf prolapsusu, %16 sistosel ve % 4 rektosel bildirmiştir. Von Theobold ve Labbe (33 ) inkontinansı da olan 48’ine anterior IVS kombine ettikleri 108 prolapsusulu hastaya Posterior IVS ve rektoseli düzeltmek için 4 cm polypropylene mesh yerleştirmişlerdir.

Komplikasyon olarak 7 mesane yaralanması, 1 rektal yaralanma, 5 hastada anemi, 2 hastada Retziusta hematom, rektosel meshinde 1 enfeksiyon ve posterior IVS erozyonu bildirmişlerdir. 2 yıl takipte, 1rekürens, 1 disparoni, 1 pelvik ağrı bildirmişlerdir.

Jordan ve ark (34) 42 hastaya Posterior IVS ve kolporafi posterior yapmışlar, komplikasyon olarak 1 rektal yaralanma ve 13 ay takipte % 29 hastada sisto-enterosel, rekto-enterosel yada kaf prolapsus rekürensi (3 hasta) saptamışlardır. 6 hastada cerrahi girişim gereksinimi olmuştur. Meschia ve ark(35) prolapsusu olan hastaları randomize ederek Posterior IVS ve sakrospinöz ligament fiksasyonu yapmışlar ve 17-19 ay takipte vajinal anatomiyi tatminkar düzeye getirmede % 58 ve % 64 başarı bildirmişlerdir.

Yazarlar 2 yöntemi de prolapsusu düzeltmede etkin bir yöntem olarak önermişlerdir. Sivaslıoğlu ve ark ( 36) 30 hastaya posterior IVS yapmışlar, komplikasyon saptamamışlar ve 16 takipte 1 rekürens bildirmişlerdir. Bu çalışmaların tersine, Mattox ve ark (36) posterior IVS yaptıkları 21 yaşlı kadında (ort. 70 yaş) erken dönemde % 63 nüks bildirmişlerdir.

Konservatif tedavi-peserler

Peserler: Pelvik organ prolapsusu olan operasyon için kondisyonları uygun olmayan hastalarda çeşitli peserler uygulmak da mümkündür.


[flv]http://www.juzztv.com/flv/3269.flv[/flv]